Čo by sme mali vedieť o imunite a diagnostike ochorenia COVID-19

Nadviažem na predchádzajúci článok venovaný priebehu ochorenia COVID-19 a jeho liečbe a pokúsim sa odpovedať na otázky, ktoré opakovane dostávam o imunite a diagnostike tohto ochorenia. Problematika je síce veľmi zložitá a neustále sa vyvíja, no napriek tomu sa Vám objasním základné fakty. Na úvod si pripomenieme priebeh ochorenia – COVID-19 prebieha v štyroch fázach – inkubačná doba, symptomatická (príznaková) fáza, včasná a neskorá pľúcna fáza. Posledné dve fázy sa vyvinú len u cca 20 % ľudí a sú charakteristické ťažkým priebehom väčšinou s potrebou hospitalizácie v nemocnici.

Časový priebeh a  diagnostika infekcie SARS-CoV-2

Imunita po prekonaní ochorenia

Po prekonaní ochorenia vzniká protilátková a najmä bunková imunita. Podľa štúdií založených na sledovaní ľudí s prekonaným ochorením sa zistilo, že imunita trvá minimálne 6 – 8 mesiacov a pravdepodobne to bude oveľa viac, nakoľko štúdie stále prebiehajú. Vznik opakovaných infekcií v budúcnosti záleží od rýchlosti vzniku mutácií koronavírusu, ktoré budú schopné uniknúť imunitnej odpovedi, ale aj imunite po očkovaní. To, či mal človek ľahké alebo ťažké príznaky COVID-19 ovplyvňuje aj vzniknutú imunitu.

U ľudí, ktorí ochorenie prekonali ľahko, prípadne nemali žiadne príznaky, nemusia byť protilátky v krvi vôbec prítomné alebo dosiahnu len nízke hladiny a aj skoro vymiznú. To neznamená, že človek nie je imúnny. Práve naopak, u týchto ľudí sa vyvinula pamäťová bunková imunita, ktorá je pri ochrane pred opakovanou infekciou dôležitejšia ako protilátková imunita. Problémom je, že ju nevieme v laboratóriu vyšetriť. Takéto špecializované vyšetrenia vykonávajú len špičkové výskumné laboratóriá. Bunková imunita, prirodzená aj pamäťová, je veľmi dôležitá pre ochranu pred všetkými vírusovými ochoreniami. Jej úlohou je účinne zlikvidovať všetky bunky, ktoré boli vírusmi napadnuté, a tým zabrániť šíreniu na ďalšie okolité zdravé bunky.

U ľudí, ktorí ochorenie COVID-19 prekonali s ťažšími príznakmi, alebo boli dokonca hospitalizovaní v nemocnici, sa spravidla vytvoria protilátky, ktoré už dokážeme v krvi vyšetriť. Dokonca sa zistilo, že čím ťažšie ochorenie prebieha, tým sú hladiny protilátok vyššie. Z toho vyplýva dôležité zistenie, že výška hladiny protilátok nezodpovedá úrovni získanej imunity. Po prekonaní ochorenia postupne hladina protilátok klesá rôzne dlhú dobu, ale pamäťová imunita zostáva.

Diagnostika

V rôznych fázach ochorenia používame rôzne diagnostické metódy. Ani jedna nie je ideálna, pri každej sa môžu vyskytnúť falošne pozitívne aj falošne negatívne výsledky. To je hlavný dôvod, prečo diagnostika a posúdenie výsledkov vždy patrí do rúk lekára, a prečo vždy musíme brať do úvahy aj prítomnosť príznakov infekcie a údaje pacienta o kontakte s pozitívnymi osobami (tzv. epidemiologická anamnéza). Najbežnejšie používané vyšetrovacie metódy sú tri:

• dôkaz antigénu vírusu vo výtere z nosohltana (v blízkej dobe už budú k dispozícii výtery z nosa),
• PCR – dôkaz nukleovej kyseliny vírusu vo výtere z nosohltana a dutiny ústnej,
• dôkaz protilátok proti koronavírusu, ktoré sú prítomné v krvi.

Dôkaz antigénu

Ide o rýchlu metódu, ktorá sa používa v začiatočných štádiách infekcie. Veľkou výhodou je rýchlosť vyšetrenia (výsledok do 15 – 30 minút), nízka cena v porovnaní s PCR a malá náročnosť na technické vybavenie a personál. Dôkaz antigénov sa bežne používa pri prijímaní pacientov do nemocníc na rýchle odlíšenie infekčných a neinfekčných pacientov. Rovnaké vyšetrenie je vykonávané aj v tzv. MOM (mobilné odberové miesta) zriadených aj v našom meste.

Nevýhodou je pomerne veľa nedostatkov. Najzávažnejším je nízka citlivosť, ktorá značne kolíše v závislosti od konkrétnej použitej diagnostickej súpravy a najmä od fázy ochorenia, v ktorej sa daný pacient nachádza. To je hlavný dôvod, prečo je dôkaz antigénov Európskou úniou, Európskym centrom pre prevenciu infekčných chorôb (ECDC) a Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO) odporúčaný len u symptomatických pacientov, čiže len u tých, ktorí majú príznaky infekcie dýchacích ciest a zároveň od vzniku príznakov neprešlo viac ako 7 dní. Vyšetrenie sa podľa medzinárodných odporúčaní odporúča aj u ľudí, ktorí boli v kontakte s pozitívnym človekom – vyšetrenie sa vykonáva najskôr na 8. deň od posledného kontaktu, inak nám hrozia falošne negatívne výsledky. To je hlavný dôvod, prečo sa vyšetrenie využíva v „ohnisku nákazy“, čiže tam, kde sa vyskytuje naraz väčší počet prípadov, napr. v zdravotníckych zariadeniach, domovoch sociálnych služieb a v uzavretých komunitách. 

Vyšetrenie antigénov nie je určené pre ľudí bez príznakov infekcie a dnes už vieme, že u väčšiny infikovaných ľudí sa skôr, či neskôr príznaky rozvinú. Okrem toho podľa posledných zahraničných štúdií ľudia bez príznakov nemajú v šírení vírusu veľký význam.

Problémom je aj možný výskyt falošne pozitívnych výsledkov (hovoríme o špecificite testu), takže ak je test pozitívny a zároveň daná osoba nebola v kontakte s pozitívnym a nemá príznaky infekcie, je vhodné vykonať vyšetrenie pomocou PCR na odlíšenie falošných výsledkov.

Napriek vymenovaným nedostatkom ide o výbornú metódu, ak je používaná v správnom čase a u správnej skupiny ľudí. Je potrebné si uvedomiť, že negatívny výsledok testu neznamená, že človek je naozaj negatívny. Test zachytí len vysoko infekčných ľudí – t.j. 1 – 2  dni pred vypuknutím príznakov a do 7 dní od vzniku príznakov. Niektorých ľudí s nižším množstvom vírusu v horných cestách dýchacích antigénový test nezachytí vôbec. Platnosť antigénového testu je len v čase jeho vykonania (to platí aj pre PCR vyšetrenie), už o pár hodín jeho výsledok neplatí. Človek môže byť v inkubačnej dobe infekcie koronavírusom, ráno sa otestuje s negatívnym výsledkom a poobede už môže vírus šíriť a ohrozovať svoje okolie.

PCR

PCR patrí medzi tzv. molekulárne metódy, ktoré vyšetrujú prítomnosť nukleových kyselín vo vzorkách z dýchacích ciest. PCR je vyšetrenie, ktoré vykonávajú len vybrané špecializované laboratóriá, napr. pre náš okres je najbližšie laboratórium v Banskej Bystrici, v NsP Brezno, n.o. sa vyšetrenie nevykonáva. Odbery zabezpečuje pre náš okres MOM zriadené pri NsP Brezno, n.o., a to denne počas pracovného týždňa od 8:00 do 15:00 (prestávka 12:00 – 12:40). Na testy sa objednáva cez https://korona.gov.sk/.

Vyšetrenie je citlivejšie v porovnaní s antigénovými testami, dokáže zachytiť pozitívneho človeka cca o 1 – 2 dni skôr v porovnaní s vyšetrením antigénov. Ale tiež nejde o 100% vyšetrenie. Ak máme vysoké podozrenie, že pacient má ochorenie COVID-19 a máme negatívne výsledky PCR, ochorenie nemôžeme vylúčiť – je potrebný opakovaný odber na PCR alebo infekciu dokážeme neskôr z krvi pomocou tvorby protilátok. Je potrebné si uvedomiť, že ak je vyšetrenie PCR vykonané príliš skoro, ešte v inkubačnej dobe, nemusíme zachytiť pozitívneho pacienta, výsledok je totiž platný len v čase jeho vykonania, rovnako ako je to pri antigénových testoch, už o pár hodín výsledok neplatí. Aby sme sa vyhli falošne negatívnym výsledkom, vyšetrenie PCR sa má vykonávať najskôr na 8. deň od posledného kontaktu s pozitívnym.

Pri vyhodnocovaní PCR je potrebné postupovať opatrne. Napriek tomu, že sa vyznačuje vysokou špecificitou, môžu sa vyskytnúť falošne pozitívne výsledky. To je hlavný dôvod prečo Svetová zdravotnícka organizácia odporučila uvádzať vo výsledkoch vyšetrenia počet cyklov, ktorý bol potrebný na zistenie pozitivity vzorky – tzv. číslo Ct. Pomocou tohto čísla je možné vyhodnotiť množstvo vírusu vo vzorke – čím je číslo nižšie, tým je vo vzorke viac vírusu (tzv. vírusová nálož). Laboratória na Slovensku používajú rôzny počet cyklov (32 až 45). Podľa najnovších poznatkov pri hodnotách Ct > 33 môže ísť o falošne pozitívne výsledky a vždy je potrebné ich posúdiť v súvislosti s ostatnými vyšetreniami, epidemiologickou anamnézou a prítomnosťou príznakov infekcie.

Veľkou nevýhodou PCR je vysoká cena, dlhé trvanie vyšetrenia (1 až 3 dni), vysoká náročnosť na laboratórne vybavenie a personál a nakoniec dlhodobé pretrvávanie pozitívneho PCR. Sú pacienti, ktorí môžu byť pozitívni (dlhodobo vylučujú neinfekčný vírus) po prekonaní ochorenia až 3 mesiace. Pritom doteraz nikde vo svete sa nepodarilo zachytiť životaschopný vírus po uplynutí 9 dní ochorenia. Takže ukončovanie karantény sa nemôže realizovať na základe PCR testu! Vyšetrenie PCR sa najbližšie 3 mesiace po prekonaní ochorenia ani nemá vykonávať, v prípade pozitívneho výsledku vznikajú zbytočné nedorozumenia a chybné zhodnocovanie výsledkov.

Protilátky anti-SARS-CoV-2

Ide o rýchlu metódu, ktorá sa vykonáva v neskorších štádiách infekcie zo vzorky krvi. Existujú metódy z kvapky krvi, ktoré sú však menej presné a nehovoria nič o výške hladiny protilátok. Druhou možnosťou je vyšetrenie, ktoré sa vykonáva v mikrobiologickom laboratóriu z odobratej žilovej krvi pomocou prístrojového vybavenia. Takáto metóda je presná, výsledok informuje o výške hladiny protilátok (kvantitatívne vyšetrenie) a umožňuje približne posúdiť časové hľadisko kedy infekcia prebehla.

Pre obyvateľov nášho okresu vykonávame vyšetrenie protilátok kvantitatívnou imunofluorescenčnou metódou v mikrobiologickom laboratóriu NsP Brezno, n.o., buď pre samoplatcov alebo je vyšetrenie hradené zo zdravotného poistenia, ak ho požaduje lekár. Stanovujú sa dve triedy protilátok – IgM a IgG. Protilátky triedy IgM sú včasné, vznikajú ako prvé 7 až 10 deň po vzniku príznakov infekcie, potom postupne klesajú a vymiznú väčšinou za 1 až 4 mesiace. Rýchlosť vymiznutia je individuálna, ale spravidla už po mesiaci dosahujú pomerne nízke hodnoty. Ak je krv na protilátky odobratá príliš skoro po infikovaní vírusom, test môže byť negatívny. Protilátky triedy IgG sú neskoré, vznikajú od 10. až 14. dňa, vrcholia neskôr a pretrvávajú dlhšiu dobu. Rýchlosť poklesu je tiež individuálna. Pri posudzovaní výšky hladiny protilátok nie je možné porovnávať výsledky z rôznych laboratórií, každá metóda má iné normálne hodnoty a výsledky laboratóriá udávajú v rôznych jednotkách.

Vyšetrenie protilátok sa využíva pri diagnostike ochorenia COVID-19 v neskorších štádiách infekcie – v pľúcnej fáze, kedy pacient prichádza do nemocnice s ťažkosťami pri dýchaní. V tomto štádiu sú už vírusové antigény väčšinou negatívne a vyšetrenie protilátok umožní rýchle určenie infekcie COVID-19 alebo neskoré následky po prekonaní infekcie. Dôležitým poznatkom je, že PCR je v pľúcnom štádiu u cca 30% pacientov už negatívne a určenie diagnózy umožní len prítomnosť protilátok.

Niekedy je potrebný opakovaný odber krvi s odstupom najmenej 7 dní, aby bolo možné posúdiť vývoj hladiny protilátok a tzv. sérokonverziu – ak sú pri prvom odbere krvi pozitívne len IgM protilátky, je potrebný opakovaný odber na dôkaz vzniku IgG s časovým odstupom. Dôvodom je, že IgM sú nešpecifické a môžu byť pozitívne z dôvodu skríženej reakcie s inými bežnými koronavírusmi. Falošne pozitívne IgM protilátky má cca 20 – 25 % ľudí. Protilátky triedy IgG sú špecifické a svedčia o prekonanej infekcii vírusom SARS-CoV-2.

Záver

Čo povedať na záver? Mnohé nedorozumenia vznikajú z dôvodu nesprávneho zhodnotenia výsledkov – zbytočne vykonané drahé vyšetrenia; karantény pacientov, ktorí v skutočnosti nie sú nákazliví; zbytočné odkladanie lekárskych výkonov alebo na druhej strane riziko šírenia infekcie ľuďmi s falošne negatívnymi výsledkami a pod. Preto je veľmi dôležité, aby výsledky vyšetrenia antigénov, protilátok aj PCR boli vždy zhodnotené odborníkom s dostatočnými skúsenosťami. Každé vyšetrenie musí byť vykonané v správnom čase a vždy musí byť posúdené spoločne s prítomnosťou príznakov infekcie COVID-19 a epidemiologickou anamnézou. Vo svetle nových dôkazov, ktoré prichádzajú z celého sveta, je potrebné neustále prehodnocovať aj vykonávané vyšetrenia na diagnostiku COVID-19. S nesprávnym používaním jednotlivých testov súvisí aj zbytočný nárast nemalých finančných prostriedkov vynakladaných na laboratórne vyšetrenia, ktoré mohli byť využité omnoho efektívnejšie.

MUDr. Zuzana Kónyová

klinický mikrobiológ NsP Brezno, n.o.