Meno, priezvisko:		
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

							Mesto Brezno – Mestský úrad Brezno  	
							Námestie gen. M. R. Štefánika 1
							977 01  Brezno
							
							V …......................... dňa............................

Žiadosť 
o vydanie záväzného stanoviska k investičnému zámeru z hľadiska ÚPN

1.	Názov zámeru

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

2.	Umiestnenie (parcelné číslo pozemku a katastrálne územie)

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

3.	Stručný popis zámeru, na ktorý by sa parcela alebo plocha mala využiť so zadefinovaním základných technických parametrov (so situačným nákresom inžinierskych sietí)

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

									.........................................
podpis, pečiatka

Ako dotknutá osoba podľa §7 ods. 1 a ods. 2 zák. č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam mestu Brezno súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.
Prílohy:
•	situácia so zakresleným investičným zámerom
•	fotokópia z katastrálnej mapy
•	fotokópia listu vlastníctva (môže byť aj z kataster portálu)