Meno, priezvisko:		
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

							   	Mesto Brezno – Mestský úrad Brezno  
								Námestie gen. M. R. Štefánika 1
								977 01  Brezno

V …......................... dňa............................

Žiadosť o vydanie stanoviska k urbanistickej štúdii z hľadiska ÚPN

1.	Urbanistická štúdia v lokalite (parcelné číslo) 

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

2.	Stručný popis zámeru, na ktorý by sa parcela alebo plocha mala využiť so zadefinovaním základných technických parametrov (so situačným nákresom inžinierskych sietí)

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

									.........................................
podpis, pečiatka

Ako dotknutá osoba podľa §7 ods. 1 a ods. 2 zák. č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam mestu Brezno súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.

Prílohy:
•	urbanistická štúdia (kompletná) – 1x
•	fotokópia z katastrálnej mapy