Meno, priezvisko:		
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

							   	Mesto Brezno – Mestský úrad Brezno 
								Námestie gen. M. R. Štefánika 1
								977 01  Brezno

V …......................... dňa............................
Žiadosť o vydanie stanoviska k projektu stavby z hľadiska ÚPN

1.	Názov projektu (stavby)

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

2.	Umiestnenie (parcelné číslo pozemku a katastrálne územie)

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

3.	Stručný popis projektu stavby (so situačným nákresom inžinierskych sietí)

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

									.........................................
podpis, pečiatka

Ako dotknutá osoba podľa §7 ods. 1 a ods. 2 zák. č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam mestu Brezno súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.

Prílohy:
•	projektová dokumentácia – 1x
•	architektonická štúdia s farebným riešením (označenie farieb číslom podľa vzorkovníka) 
•	fotokópia z katastrálnej mapy 
•	fotokópia listu vlastníctva (môže byť aj z kataster portálu)