MESTO BREZNO – MESTSKÝ ÚRAD BREZNO  
							NÁMESTIE GEN. M. R. ŠTEFÁNIKA 1
							977 01  BREZNO
								
							Kontakt: podatelna@brezno.sk
								   +421 48 2856 301

							V _______________ dňa _______________

ŽIADOSŤ O ÚZEMNO-PLÁNOVACIU INFORMÁCIU

1.	ÚDAJE O ŽIADATEĽOVI / STAVEBNÍKOVI 
Meno a priezvisko/ Názov __________________________________________________________
IČO ____________________________________________________________________________

Adresa / sídlo
Ulica ___________________________________________________________________________
Súpisné číslo _________________________   Orientačné číslo ____________________________
PSČ ________________________________   Obec  _____________________________________

V zastúpení /Adresa
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Kontaktné údaje
Telefónne číslo __________________________________________________________________
Mailová adresa __________________________________________________________________

2.	ÚDAJE O STAVBE
Názov stavby / miesto stavby
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
	Katastrálne územie
	________________________________________________________________________________
	Dotknuté parcely
	________________________________________________________________________________

	DRUH STAVBY
	     Bytový dom
                  Rodinný dom
	     Iná budova na bývanie
                  Nebytová budova
                  Inžinierska stavba
                  Iné _____________

3.	POPIS ZÁMERU/STAVBY, NA KTORÝ BY SA PARCELA ALEBO PLOCHA MALA VYUŽIŤ SO ZADEFINOVANÍM ZÁKLADNÝCH TECHNICKÝCH PARAMETROV 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PODPIS 
Meno  žiadateľa _______________________
Dátum _______________________________

Prílohy k žiadosti:
1.	fotokópia z katastrálnej mapy s vyznačením miesta zámeru

			                               

Ako dotknutá osoba podľa § 13 zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov  v  znení neskorších predpisov týmto dávam mestu Brezno súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.