MESTO BREZNO – MESTSKÝ ÚRAD BREZNO  
							NÁMESTIE GEN. M. R. ŠTEFÁNIKA 1
							977 01  BREZNO
								
							Kontakt: podatelna@brezno.sk
								   +421 48 2856 301

							V _______________ dňa _______________

ŽIADOSŤ O VYDANIE ZÁVÄZNÉHO STANOVISKA 
K VYŇATIU PÔDY Z POĽNOHOSPODÁRSKEHO (PPF) ALEBO LESNÉHO FONDU/ (LPF)

PREDMET ŽIADOSTI 
zmena druhu pozemku
trvalé vyňatie z PPF /LPF/
dočasné vyňatie z PPF /LPF/	
pripravovaný zámer na poľnohospodárskom (lesnom) pozemku

1.	ÚDAJE O STAVEBNÍKOVI
Meno a priezvisko/ Názov __________________________________________________________
IČO ____________________________________________________________________________

Adresa / sídlo
Ulica ___________________________________________________________________________
Súpisné číslo _________________________   Orientačné číslo ____________________________
PSČ ________________________________   Obec  _____________________________________

V zastúpení /Adresa
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Kontaktné údaje
Telefónne číslo __________________________________________________________________
Mailová adresa __________________________________________________________________

2.	ÚDAJE O STAVBE
Názov stavby / miesto stavby
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
	Katastrálne územie, lokalita
	________________________________________________________________________________

Čísla dotknutých parciel KN C / E s uvedením celkovej výmery
	________________________________________________________________________________
	Navrhovaná výmera pozemku na zmenu (vyňatie, zámer ) v M2
	________________________________________________________________________________

PODPIS 
Meno  žiadateľa _______________________
Dátum _______________________________

Prílohy k žiadosti:
1.	situácia so zakreslením zámeru ak sa jedná o investičnú akciu v spracovaní PD
2.	správny poplatok vo výške  5,-€

Ako dotknutá osoba podľa § 13 zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov  v  znení neskorších predpisov týmto dávam mestu Brezno súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.