MESTO BREZNO – MESTSKÝ ÚRAD BREZNO  
							NÁMESTIE GEN. M. R. ŠTEFÁNIKA 1
							977 01  BREZNO
								
							Kontakt: podatelna@brezno.sk
								   +421 48 2856 301

							V _______________ dňa _______________

ŽIADOSŤ O POTVRDENIE VÝNIMKY Z OPATRENÍ proti  DROBENIu POZEMKOV
Podľa zákona č. 180/1995 Z.z. o niektorých opatreniach na usporiadanie vlastníctva k pozemkom v znení neskorších predpisov a zákona č. 140/2014 Z.z. o nadobúdaní vlastníctva poľnohospodárskeho pozemku a o zmene a doplnením niektorých zákonov v neskorších predpisov

O potvrdenie žiadam v zmysle zákona § 24 ods. 3 písm.(zakrúžkovať správne písmeno) zákona č. 180/1995 Z.z.:

a)	pozemok sa rozdeľuje na účely výstavby alebo na iné účely, na ktoré by ho bolo možné vyvlastniť, alebo sa pozemok rozdeľuje podľa projektu pozemkových úprav, 

b)	ide o bezplatný prevod alebo prechod pozemkov podľa osobitného predpisu, 

c)	odčleňuje sa časť pozemku od pozemku, ktorý je uvedený v § 1 ods. 1 zákona č. 180/1995 Z. z., a táto časť sa pričleňuje k susednému pozemku, pričom sa nevytvára samostatný nový pozemok,

d)	ide o pozemok, na ktorom sa majú zriadiť záhrady v území určenom územným plánom obce na záhradkárske a rekreačné účely.

1.	ÚDAJE O ŽIADATEĽOVI
Meno a priezvisko/ Názov __________________________________________________________
IČO ____________________________________________________________________________

Adresa / sídlo
Ulica ___________________________________________________________________________
Súpisné číslo _________________________   Orientačné číslo ____________________________
PSČ ________________________________   Obec  _____________________________________

V zastúpení /Adresa
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Kontaktné údaje
Telefónne číslo __________________________________________________________________
Mailová adresa __________________________________________________________________

2.	ÚDAJE O POZEMKOCH
Geometrickým plán č. ______________________________________________________________
Úradne overený __________________________________  dňa ____________ pod.č.__________
________________________________________________________________________________
	Katastrálne územie, lokalita
	________________________________________________________________________________
	Čísla dotknutých parciel KN C / E s uvedením celkovej výmery
	________________________________________________________________________________

PODPIS 
Meno  žiadateľa _______________________
Dátum _______________________________

Prílohy k žiadosti:
1.	Farebná fotokópia geometrického plánu

Ako dotknutá osoba podľa § 13 zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov  v  znení neskorších predpisov týmto dávam mestu Brezno súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.