Meno a priezvisko:		
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

Mesto Brezno - Mestský úrad  Brezno
Odbor životného prostredia a stavebného poriadku
Nám. M. R. Štefánika 1
977 01  Brezno

Žiadosť o určenie použitia dopravných značiek a dopravných zariadení

Trvalé: 									Dočasné: 	
Ulica – miestna komunikácie (špecifikácia podľa súp. čísla nehnuteľností a pod.):			
z dôvodu:		
	
v čase (dátum)	od:	            	do:		
Spracovateľ projektu rozmiestnenia dopravných značiek a dopravných zariadení:		
termín spracovania: 		
Odsúhlasený OR PZ ODI Brezno, Mostárenská ul. 13 dňa:		
Pod číslom: 		
		
Osoba zodpovedná za žiadateľa za dodržanie podmienok určených pre použitie DZ:		
Meno a priezvisko: 		
Adresa: 		
č. tel. (pevná linka / mobil): 	      048/                                             /    	

Prílohy:

•	situácia širších vzťahov
•	projekt rozmiestnenia dopravných značiek a dopravných zariadení
•	stanovisko (súhlas) OR PZ ODI Brezno, Mostárenská ul. 13

Kde:				
Dňa:				
		meno a priezvisko (paličkovým písmom)	
		pečiatka a podpis žiadateľa