žiadosť 
o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby
Zariadenie pre seniorov a denný stacionár „Boženka“
Boženy Němcovej 1090/25 97701 Brezno
v zmysle zákona č.448/2008 Z.z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní  v znení neskorších predpisov.
	1. Žiadateľ	
Meno  a priezvisko (u žien aj rodné priezvisko):		
Dátum narodenia:		
Rodné číslo:		
Bydlisko (presná adresa):		
Tel. kontakt:		
Číslo OP:		
Národnosť:		
Štátne občianstvo		
Rodinný stav.		
Vzdelanie:		
2. Druh a forma sociálnej služby	
o zariadenie pre seniorov
o denný stacionár	o pobytová celoročná
o ambulantná	
3. Predpokladaný deň začatia poskytovania sociálnej služby:
	
4. Údaje o rodinných príslušníkoch: 	
1.Meno a priezvisko:		
Bydlisko (presná adresa):		
Príbuzenský vzťah:		
Kontakt (tel., email)		
		
2.Meno a priezvisko:		
Bydlisko (presná adresa):		
Príbuzenský vzťah:		
Kontakt (tel., email)		
		
3.Meno a priezvisko:		
Bydlisko (presná adresa):		
Príbuzenský vzťah:		
Kontakt (tel., email)		
5.Kontaktná osoba, určená žiadateľom (meno priezvisko, bydlisko kontakt):

6. Vyhlásenie žiadateľa: 
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov. 
Dňa _________                                                                       _______________________ 
                                                                                     čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa                                                                        
                                                                                                  (zákonného zástupcu alebo opatrovníka)                                                                                          	
7. Informácia o spracovaní osobných údajov	
Žiadateľ, ako dotknutá osoba berie na vedomie, že mesto Brezno, ako prevádzkovateľ spracúva osobné údaje na základe podanej žiadosti v zmysle zákona č.448/2008Z.z.o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č.455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní  (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov, za účelom vybavovania žiadostí o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby. 
Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. 
Doba platnosti spracovávania sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú registratúrnym poriadkom v zmysle platnej legislatívy a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Dotknutá osoba môže od prevádzkovateľa požadovať prístup k jej osobným údajom, má právo na ich opravu, právo namietať proti spracúvaniu, ak sa domnieva, že jej osobné údaje sú spracúvané nespravodlivo alebo nezákonne, môžete podať sťažnosť na dozorný orgán ako aj právo podať návrh na začatie konania dozornému orgánu ktorým je Úrad na ochranu osobných údajov Slovenskej republiky, Hraničná 12, 820 07 Bratislava 27. Predmetné práva si dotknutá osoba môže uplatniť  písomne doručením žiadosti na adresu: Mesto Brezno, Nám. gen. M.R.Štefánika 1/1, 97701 Brezno, osobne do podateľne  alebo elektronicky na email podatelna@brezno.sk, zodpovedná osoba za ochranu osobných údajov zodpovednaosoba@somi.sk.
Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle https://www.brezno.sk/ochrana-osobnych-udajov/,ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.	

	
8. Prílohy	
Povinné prílohy k žiadosti:
-	právoplatné rozhodnutie o odkázanosti občana na sociálnu službu (kópia) 
-	posudok o odkázanosti na sociálnu službu (kópia)
(vydané mestom alebo obcou k žiadosti podanej do 31.8.2025), alebo
-	Integrovaný posudok (kópia) – vydaný ÚPSVR
alebo 
-	Rozhodnutie obce o poskytnutí sociálnej služby v zmysle § 35 ods. 1 písm. b) Zák. 448/2008 v znení neskorších predpisov, spolu s potvrdením ÚPSVR o podaní žiadosti na vydanie integrovaného posudku.
Ďalšie prílohy potrebné doručiť najneskôr v deň nástupu: 
-	doklady o majetkových pomeroch, alebo vyhlásenie o majetku fyzickej osoby v zmysle § 72 ods. 11 a 12 zákona č. 448/2008 o sociálnych službách
-	potvrdenie o bezinfekčnosti, ktoré nesmie byť staršie ako 3 dni