Meno, priezvisko:		
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

							Mesto Brezno – Mestský úrad Brezno  							Odbor životného prostredia, 								rozvojových programov a stavebného 
poriadku
							Námestie gen. M. R. Štefánika 1
							977 01  Brezno

							V …......................... dňa............................

Ohlásenie údajov podľa § 6 ods. 4, Zákona NR SR č. 401/1998 Z. z. o poplatkoch za znečisťovanie ovzdušia v zmysle neskorších predpisov 
a v súlade s platným VZN mesta Brezna

1.	Názov a adresa prevádzkovateľa zdroja: 
            ...........................................................................................................................................

2.	Umiestnenie zdroja (uveďte presnú adresu):
            ...........................................................................................................................................

3.	Typ a tepelný výkon zariadenia (v kw):
            ..........................................................................................................................................
4.	Druh paliva (zakrúžkujte):
•	zemný plyn                   
•	čierne uhlie               
•	hnedé uhlie
•	koks
•	palivové drevo
•	vykutrovací olej (ľahký, ťažký)                          
•	nafta
•	iné (uveďte)
           ...........................................................................................................................................

5.	Spotreba paliva za predchádzajúci rok v zmysle platného VZN mesta Brezna:
•	zemný plyn (m3)	............................................................................................
•	pevné palivo(t)	............................................................................................
•	kvapalné palivo (t) 	............................................................................................

6.	Spracovateľ ohlásenia (meno, priezvisko, tel. kontakt):
            ...........................................................................................................................................
            ...........................................................................................................................................

								........................................................
								  podpis, pečiatka nahlasovateľa

                                                                                                  

Ako dotknutá osoba podľa §7 ods. 1 a ods. 2 zák. č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam mestu Brezno súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.