.......................................................................................................................................................
Meno, priezvisko, adresa a číslo telefónu žiadateľa
                                                                                                    
     V Brezne,  dňa ..........................

      Mesto Brezno
                                                                                                    Odbor služieb občanom
                                                                                                    Nám. gen. M. R. Štefánika 1
                                                                                                    977 01 Brezno

Vec:
Žiadosť o vydanie Osvedčenia o zápise do evidencie  samostatne hospodáriaceho roľníka v zmysle Zákona č. 105/1990 Zb. o súkromnom podnikaní občanov v znení neskorších predpisov

Meno a priezvisko: .......................................................................................................................

Rodné číslo: .......................................... Názov zdravotnej poisťovne: .......................................

žiadam o zápis do evidencie samostatne hospodáriacich roľníkov na vykonávanie poľnohospodárskej výroby (zakrúžkujte jednu z možností):

a)	Rastlinná výroba 
b)	Živočíšna výroba
c)	Kombinovaná rastlinná a živočíšna výroba
Sídlo hospodárskej usadlosti: ....................................................................................................... 
rozloha: .....................pôda je v mojom vlastníctve   –   prenajatá (podčiarknite jednu z možností) 
Obchodné meno SHR (ak nie je totožné s menom a priezviskom SHR)............................................

Prehlasujem, že ku dňu zápisu do evidencie pod hore uvedeným menom:
a)	podnikám podľa živnostenského alebo obchodného zákona a  mám pridelené IČO.............................
b)	nepodnikám

Žiadam o vydanie osvedčenia na dobu:   neurčitú   od ...........................
					 určitú       do ...........................
Súčasne dávam súhlas so spracovaním osobných údajov v zmysle zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.
                                                                                    
            ...........................................
                                                                                                         podpis žiadateľa

Prílohy:
1.	List vlastníctva alebo nájomná zmluvu k nehnuteľnosti, na  ktorej sa činnosť bude vykonávať
2.	Pri podnikaní v živočíšnej výrobe aj stanovisko Regionálnej veterinárnej správy B.B. 
3.	Správny poplatok 6,5 €