.......................................................................................................................................................
Meno a priezvisko, adresa žiadateľa , číslo telefónu

                                                                                                    V Brezne, dňa ..........................

                                                                                                    Mesto Brezno
                                                                                                    Odbor služieb občanom
                                                                                                    Nám. gen. M. R. Štefánika 1
                                                                                                    977 01 Brezno

Vec:
Žiadosť o zrušenie Osvedčenia o zápise do evidencie  samostatne hospodáriaceho roľníka v zmysle Zákona č. 105/1990 Zb. o súkromnom podnikaní občanov v znení neskorších predpisov

Meno a priezvisko: .........................................................................IČO:......................................

Rodné číslo .............................................. Obchodné meno: .......................................................

Žiadam Vás o zrušenie osvedčenia o zápise do evidencie samostatne hospodáriacich roľníkov 

vydaného dňa............................pod číslom............................................

zrušenie osvedčenia žiadam od .............................................................

                                                                                                     ...........................................
                                                                                                               podpis žiadateľa

Príloha:
-   originál vydaného osvedčenia o zápise do evidencie SHR