Meno, priezvisko:		
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

							Mesto Brezno – Mestský úrad Brezno  							Odbor životného prostredia
stavebného poriadku
							Námestie gen. M. R. Štefánika 1
							977 01  Brezno

							V …......................... dňa............................

Návrh na kolaudačné konanie a vydanie kolaudačného rozhodnutia 
(vodná stavba – studňa)

v zmysle § 26, ods. 3 zákona NR SR č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov  a v zmysle zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov 

1.	Názov stavby:
	...........................................................................................................................................
2.	Katastrálne územie:  
	...........................................................................................................................................
3.	Lokalita: 
	...........................................................................................................................................
4.	Číslo parcely /parciel: ...........................................................................................................................................
5.	Projektant (meno, priezvisko, obchodný názov, adresa – sídlo): ...........................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................
6.	Stavebný dozor (meno, priezvisko, obchodný názov, adresa – sídlo):
	...........................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................
7.	Termín úplného vypratania staveniska a dokončenie úprav okolia stavby: 
	...........................................................................................................................................
8.	Stavebné povolenie vydal: ............................................................................................................. pod číslom: ..............................................................................dňa: ..............................................

9.	Povinné prílohy k návrhu na vydanie kolaudačného rozhodnutia:
a)	opis a odôvodnenie vykonaných odchýlok od stavebného povolenia
b)	laboratórny rozbor pitnej vody z vybudovaného vodného zdroja vykonaný akreditovaným laboratóriom v zmysle NV SR č. 354/2006 Z. z. – požiadavky na vodu určenú na ľudskú potrebu
c)	situačný snímok so zakreslením vodného zdroja s uvedením dĺžky vodovodnej prípojky a vzdialenosti od hraníc susedných nehnuteľností
d)	doklad (z pokladne MsÚ) o uhradení správneho poplatku vo výške 16,50 € v zmysle zákona č. 145/1995 Z. z. v znení neskorších predpisov 

10.	Povinné prílohy na ústne konanie spojené s miestnym zisťovaním:
a)	PD overenú stavebným úradom
b)	právoplatné stavebné povolenie na vodný zdroj
c)	doklad o overení požadovaných vlastností  výrobku – čerpadla (záručný list)

                    					          .........................................................
								podpis, pečiatka

Ako dotknutá osoba podľa §7 ods. 1 a ods. 2 zák. č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam mestu Brezno súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.