.........................................................................................................................................................................
                                             /Meno, priezvisko adresa trvalého pobytu/

                                                                                                                   Mesto Brezno
                                                                                                                   Matričný úrad

Vec: Žiadosť o vydanie matričného dokladu /rodný, sobášny a úmrtný list/
Žiadateľ - meno, priezvisko /v prípade rodinného príslušníka aj príbuzenský vzťah/:

................................................................................................................................................................
žiadam o vydanie matričného dokladu:

• rodný list*
• sobášny list*
• úmrtný list*
pre - meno a priezvisko: …................................................................................................................................

.
dátum narodenia, sobáša, úmrtia* ..................................................miesto udalosti 

…...........................................

S pozdravom
....................................................

* nehodiace preškrtnite
Správny poplatok: 5,- €
/v hotovosti,
prevodom na účet
poštovou poukážkou/