––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Meno, priezvisko a bydlisko žiadateľa 

                                                                                       Mesto  Brezno
                                                                                       Matričný úrad
                                                                                       Nám. gen.M.R.Štefánika č.1
                                                                                       977 01  Brezno

Vec:
Žiadosť o zmenu poradia   mien v zmysle § 2c  Zák.č.300/1993 Z.z. o mene a priezvisku v znení neskorších predpisov      

             V zmysle uvedeného zákona žiadam o vyhotovenie výpisu rodného listu s uvedením mien v poradí: 

Meno a priezvisko: ...................................................................................

Dátum a miesto narodenia: .......................................................................

Určené poradie mien z knihy narodení:

  ...........................................................

                                                                ........................................................................
                                                                                    podpis žiadateľa

Príl: RL