––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Meno, priezvisko a bydlisko žiadateľa 

                                                                                       Mesto  Brezno
                                                                                       Matričný úrad
                                                                                       Nám. gen.M.R.Štefánika č.1
                                                                                       977 01  Brezno

Vec:
Žiadosť o zápis druhého  (tretieho) mena v zmysle § 2a Zák.č.300/1993 Z.z. o mene a priezvisku v znení neskorších predpisov      (zmena zákona č.13/2006 Z.z.)

             V zmysle uvedeného zákona žiadam o zápis druhého (tretieho) mena:

Meno a priezvisko: ................................................ ....................................

Dátum a miesto narodenia: .......................................................................

Určené meno ( mená) na zápis do knihy narodení:

Druhé meno:  ...........................................................

Tretie meno:   ...........................................................

                                                                ........................................................................
                                                                                   podpis žiadateľa

Príl: RL