__________________________________________________________________________ 
meno, priezvisko, bydlisko 

Matričný úrad 
Brezno

Vec:
Oznámenie o opätovnom prijatí priezviska po rozvode 

Moje manželstvo s: ............................................................................................. 
/meno, priezvisko, dát. narodenia/ 
bolo rozsudkom Okresného súdu v ................................................. zo dňa ....................... 
číslo konania: ...................................., ktoré nadobudlo právoplatnosť 
dňa .......................................... 

r o z v e d e n é. 

Oznamujem Vám, že prijímam priezvisko, s ktorým som vstupovala do manželstva 
....................................................... . 

S pozdravom 

Prílohy: 
1/ rodný list 
2/ sobášny list 
3/ rozsudok 
4/ OP

									–––––––––––––––––––
									Podpis žiadateľky

V Brezne dňa: