___________________________________________________________________ 
meno a priezvisko žiadateľov, trvalý pobyt

Mesto Brezno 
Matričný úrad
VEC

Vyhlásenie o úprave mena v zmysle § 7, odst. 1 a zákona NR SR č. 300/1993 Z.z. v platnom znení

Meno a priezvisko: 
Dátum narodenia: 
Rodné číslo: 
Miesto narodenia : 
Trvalé bydlisko: 

v y h l a s u j em,
že v súlade s par. 7, odst. 1, písm. a zákona NR SR č. 300/1993 Z.z. v znení neskorších zmien a predpisov, že moje meno …............................................. je zapísané v …......................................
ekvivalente a žiadam ho zapísať v tvare: …........................................ v …...................................... 
ekvivalente
---------------------------------------------------------
podpis žiadateľa

Podpísané: 
1/ pred matričným úradom 
2/ podpis uznaný za vlastný

V Brezne, dňa

Prílohy: pečiatka a podpis matrikára 
OP č.:
RL