Z Á P I S   O   N A R O D E N Í
                                    
Spísaný dňa:                               na  Matričnom úrade mesta Brezno
s:                      
bytom:             
 za účelom vykonania zápisu narodenia do osobitnej matriky občanov SR narodených v cudzine a vydania rodného listu ( § 23 zákona č.l54/l994 Z.z. a § 35 vyhl. č. 302/1994 Z.z.)

Meno, resp. mená a priezvisko: 		 
deň, mesiac a rok narodenia:          		 
rodné číslo (ak bolo pridelené):    		 
miesto narodenia, okres a štát:        	 	 
pohlavie:  	                                                
štátne občianstvo (terajšie):            		 
Údaje o rodičoch: ( v dobe narodenia dieťaťa)
Meno a priezvisko otca:                 	  	    
dátum a miesto narodenia (okres a štát 	 
rodné číslo:              		              	  
trvalý pobyt:                           		 
štátne občianstvo:                   	  	 

Meno a priezvisko matky:      	 	      
rodné priezvisko matky:        		 	 
Dátum a miesto narodenia (okres a štát):       
rodné číslo:                               	 	 
rodinný stav:       				 
trvalý pobyt:                                   		 
štátne občianstvo:                           		    

Čestne vyhlasujem, že údaje o .............................................................., ktoré nemôžem doložiť verejnou listinou sú pravdivé.

-  2  -

Podpis žiadateľa:  ..........................................................                                                                                                                                                                                   ID karta, pas:        
vydaný:                        platnosť do:   

Podpis žiadateľa a jeho totožnosť overuje:  matrikárka Matričného úradu v Brezne

                                                                        .............................................................
                                                                               Podpis a pečiatka

Súhlasím so spracovaním osobných údajov uvedených v zápise o narodení podľa zákona NR SR č. 428/2002. Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.