ZÁPIS O UZAVRETÍ MANŽELSTVA
_______________________________________________

Spísaný dňa:                            na Matričnom úrade mesta Brezno
s :  	            
bytom :	 
za účelom vykonania zápisu uzavretia manželstva do osobitnej matriky občanov SR,
zosobášených v cudzine a vydania sobášneho listu / § 23 zák. č. 154/1994 Z.z. a § 35 vyhl. č. 302/1994 /

Deň, mesiac a rok uzavretia manželstva :		
miesto uzavretia manželstva, okres a štát : 	  	

Ženích : 
Meno a priezvisko : 				  	
deň, mesiac, rok, miesto narodenia:		  	 
okres a štát narodenia :  		 	  
rodné číslo :                                     		  		
stav /pred uzavretím manželstva /:            	  		 
trvalý pobyt v čase uzavretia manželstva :   	  
štátne občianstvo /terajšie/:     		  
	                   		 
Otec ženícha:									
Meno a priezvisko :  				  
dátum a miesto narodenia :  			  			 

Matka ženícha :		 
Meno a priezvisko : 		 		  
dátum a miesto narodenia :  			  	

Nevesta :
Meno a priezvisko :     			  		
deň, mesiac, rok a miesto narodenia:		  
okres a štát narodenia:  			  		
rodné číslo:               				  
stav / pred uzavretím manželstva/:              	   	
trvalý pobyt v čase uzavretia  manželstva: 	  
štátne občianstvo /terajšie/:                             	

Otec nevesty : 
Meno a priezvisko: 		                			     
dátum a miesto narodenia:                 	 

-  2  -

Matka nevesty:		
Meno a priezvisko:  		                    	
dátum a miesto narodenia :    
                        
Svedkovia : 
Meno a priezvisko, rodné číslo /ak nemá určené , dátum narodenia /
1. svedok :      
2. svedok :      

Snúbenci  sa dohodli na priezvisku takto :
a/   že budú používať spoločné priezvisko: 
                                      .................................................................................................................................................
                        mužský tvar                      -                       ženský tvar

b/   že si ponechajú  svoje doterajšie  priezviská a priezviskom spoločných detí bude:
                                                                       
......................................................................................................................
                       mužský tvar                       -                      ženský tvar

c/  že budú používať spoločné priezvisko a jeden z nich si ponechá aj svoje doterajšie priezvisko
                                                     ................................................................................................................................................
                        mužský tvar                       -                     ženský tvar
                                                                                  
Vyhlasujem, že sa hlásim k národnosti ........................................................ a žiadam o zápis svojho priezviska do matriky bez koncovky slovenského prechyľovania v súlade s § 16 písm. b/ zákona číslo 154/1994 Z.z. o matrikách ( vzťahuje sa iba na ženu inej ako slovenskej národnosti, ktorá uzavrela manželstvo po 1.7.1994)/.
Zápis bol vyhotovený na základe predložených dokladov, ktoré pripájame. 

Súhlasím so spracovaním osobných údajov uvedených v zápise o uzavretí manželstva podľa zákona NR SR č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

Svojím podpisom potvrdzujem správnosť uvedených údajov.

Podpis žiadateľa : ............................................................................. 
                                   
ID karta, pas číslo : ..................................................................
                                  
Vydaný : ...........................................................................................

Podpis žiadateľa a jeho totožnosť overuje :          matrikárka Matričného úradu v Brezne                                                                                                                                                                                podpis a odtlačok pečiatky