Z Á P I S    O    Ú M R T Í
________________________

Spísaný dňa  :                         na Matričnom úrade mesta  Brezna
s:                                             rodinný pomer v zomretému:   
bytom :     
okresný súd príslušný k dedičskému konaniu:   

za účelom  vykonania zápisu úmrtia do osobitnej matriky občanov SR zomretých v cudzine a vydania úmrtného  listu / § 23 zák. č. 154/1994 Z.z. a § 35 vyhl. č. 302/1994 Z.z./.

Meno a priezvisko zomretého:			
rodné priezvisko zomretého:			                   
 stav:                                                               
deň, mesiac a rok úmrtia: 			                          
miesto úmrtia, okres a štát:                             
číslo dokladu totožnosti /  ID karta, pas/:        
kedy a kým vydaný: 			               
štátne občianstvo: 				  
trvalý pobyt: 					  
deň, mesiac a rok narodenia:                           
miesto narodenia, okres a štát: 	              
pohlavie: 					  
rodné číslo: 					  

Zápis bol vyhotovený na základe predložených dokladov, ktoré pripájam/ podľa občianskeho preukazu resp. pasu, vypočutím svedkov podľa udania / poznačiť a doklady pripojiť/.
Svojim podpisom potvrdzujem správnosť uvedených údajov.

Podpis žiadateľa : ..............................................
ID karta, pas číslo :    
 vydaný dňa :                        platnosť do: 

Podpis žiadateľa a jeho totožnosť overuje :               matrikárka Matričného úradu Brezno
                                                                              
podpis a odtlačok pečiatky

Súhlasím so spracovaním osobných údajov uvedených v zápise o úmrtí podľa zákona NR SR č. 428/2002  Z.z. o ochrane údajov v znení neskorších predpisov. 

POUČENIE:
Zápis vyhotovte podľa skutočností, aké boli v dobe úmrtia a to podľa dokladov, ktoré žiadateľ predložil. Doklady pripojte. Pripojte tiež rodný list zomretého a osvedčenie o štátnom občianstve SR, alebo iný doklad, z ktorého je zrejmé, že ide o slovenského štátneho občana.