Ž I A D O S Ť
o pripojenie nehnuteľnosti na verejný vodovod /kanalizáciu/ 
a stanovenie technických podmienok pripojenia nehnuteľnosti na verejný vodovod /kanalizáciu/ a na zriadenie vodovodnej /kanalizačnej/ prípojky

Žiadateľ/vlastník:

Meno a priezvisko/Obchodné meno                                 Adresa bydliska/Sídlo organizácie
							   č. telefónu

Žiadam o pripojenie nehnuteľnosti na verejný vodovod /kanalizáciu/, stanovenie technických podmienok pripojenia nehnuteľnosti na verejný vodovod /kanalizáciu/ a na zriadenie vodovodnej /kanalizačnej/ prípojky.

Údaje o pripojovanej nehnuteľnosti:

Miesto – obec:                                        Kat. územie                               Parc. číslo:                              

Ulica:                                                      Číslo popisné:

Popis nehnuteľnosti a účel jej využitia:

Vlastný vodný zdroj vody:				VYUŽÍVAM		NEVYUŽÍVAM

Stanovisko prevádzkovateľa verejného vodovodu /kanalizácie/ k žiadosti:

Po overení možnosti napojenia na verejný vodovod /kanalizáciu/

s ú h l a s í m e
                                          /čo sa nehodí prečiarknuť/                                
n e s ú h l a s í m e                                                                   
                                                                                              
s napojením na verejný vodovod /kanalizáciu/                                 ………………………………… 
                                                                                                                    pečiatka, meno, podpis
Zdôvodnenie /v prípade nesúhlasu/:

Prehlásenie:

Svojím podpisom potvrdzujem, že som oboznámený s technickými podmienkami a konkrétnymi technickými podmienkami pripojenia horeuvedenej nehnuteľnosti na verejný vodovod /kanalizáciu/ a na zriadenie vodovodnej /kanalizačnej/ prípojky pre uvedenú nehnuteľnosť a som si vedomý toho, že tieto podmienky som povinný splniť.

Dňa ………………………                                                      …………………………………………………..
                                                                                                     Vlastnoručný podpis žiadateľa /vlastníka/                                                
          nehnuteľnosti,  u právnických osôb podpis      
       oprávnenej osoby
Príloha: Stanovenie technických podmienok