ŽIADOSŤ  O  PRENÁJOM  BYTOVÝCH  PRIESTOROV

OSOBNÉ ÚDAJE ŽIADATEĽA

Meno, priezvisko, titul: .............................................................................................................
Dátum narodenia: ........................................ Rodinný stav: ...................................................
Adresa trvalého bydliska: ........................................................................................................
Kontaktná adresa: ....................................................................................................................
e-mailová adresa: ......................................................................................................................
Telefónny kontakt: ....................................................................................................................
Zamestnávateľ: .........................................................................................................................

Pracujem v meste Brezno nepretržite od: ..............................................................................

ÚDAJE O OSTATNÝCH  ČLENOCH  DOMÁCNOSTI*:
Meno a priezvisko              dát. narodenia         vzťah k žiadateľovi    zamestnanie	

...........................................  ................................  ....................................  .............................
...........................................  ................................  ....................................  .............................
...........................................  ................................  ....................................  .............................
...........................................  ................................  ....................................  .............................
...........................................  ................................  ....................................  .............................

•	osoby, ktorých príjmy sa posudzujú spoločne v zmysle Zákona č. 601/2003 Z.z. o životnom minime v z.n.p.

ÚDAJE O POŽADOVANOM  BYTOVOM  PRIESTORE:
Žiadam o pridelenie*:
•	štandardného bytu: 	jednoizbového          	dvojizbového		trojizbového
•	bytu osobitného určenia (bezbariérového bytu)**
•	služobného bytu
•	bytu nižšej kategórie 
•	obytnej miestnosti  

* vyberte len jednu možnosť a podčiarknite ju
** v prípade žiadosti o bezbariérový byt doložiť doklad o rozsahu zdravotného postihnutia

POPÍSANIE SÚČASNEJ BYTOVEJ SITUÁCIE A  ODÔVODNENIE NALIEHAVOSTI  PRIDELENIA  BYTU:

	

ČESTNÉ VYHLÁSENIE

Podpísaný (á) ...................................................................... rodený (á) .......................................
         
r.č. ............................................................. dátum narodenia .......................................................
                      
trvale bytom .................................................................................................................................

č. OP ................................................................

týmto čestne vyhlasujem, že:

1.) nie sme ja, ani členovia mojej domácnosti osobou uvedenou v § 9a ods. 6 písm. a) až g) zákona SNR č. 138/1991 Zb. o majetku obcí v platnom znení, a to:
a)	starostom obce,
b)	poslancom obecného zastupiteľstva,
c)	štatutárnym orgánom, alebo členom štatutárneho orgánu právnickej osoby zriadenej, alebo založenej obcou,
d)	prednostom obecného úradu,
e)	zamestnancom obce,
f)	hlavným kontrolórom obce,
g)	osobou blízkou osôb uvedených v písmenách a) až g)*.  

2.) v čase podania žiadosti nemá moja domácnosť voči mestu žiadne finančné záväzky po lehote splatnosti, prípadne iné nesplnené záväzky (daň, komunálny odpad, poplatok za psa a pod.)

3.) v čase podania žiadosti ani ja, ani členovia mojej domácnosti nevlastníme byt, rodinný dom, alebo iný obytný dom.

Čestné vyhlásenie som vykonal(a) dobrovoľne s plnou zodpovednosťou a s vedomím si dôsledkov nepravdivosti uvedených údajov, ako súčasť žiadosti o pridelenie nájomného bytu, alebo poskytnutie ubytovania v obytnej miestnosti.

V Brezne, dňa .........................................                              ........................................................
                                                                                                                podpis

___________________________________________________________________________
* osobou blízkou - § 116 Občianskeho zákonníka – je príbuzný v priamom rade, súrodenec a manžel, iné osoby v pomere rodinnom, alebo obdobnom sa pokladajú za osoby sebe navzájom blízke, ak by ujmu, ktorú utrpela jedna z nich, druhá dôvodne pociťovala ako vlastnú ujmu.

POUČENIE

Všetky informácie, týkajúce sa pridelenia nájomného bytu, alebo poskytnutia ubytovania v obytnej miestnosti, podmienky pre zaradenie do evidencie žiadateľov a postup pri prideľovaní bytov/obytných miestností sú stanovené Všeobecne záväzným nariadením Mesta Brezno o hospodárení s bytmi a obytnými miestnosťami v zariadeniach určených k trvalému bývaniu vo vlastníctve mesta č. VZN-04/2012 a pre verejnosť sú dostupné na webovom sídle mesta www.brezno.sk, v sekcii „Dokumenty“.  

Podpisom žiadateľ potvrdzuje, že všetky údaje v tlačive uviedol pravdivo a žiadnu skutočnosť  nezamlčal.  Žiadateľ je povinný bezodkladne, najneskôr však do 15 dní od vzniku nahlásiť všetky zmeny údajov týkajúcich sa jeho osoby, posudzovaných osôb, ako aj všetky zmeny, ktoré môžu mať vplyv na posúdenie jeho bytovej potreby a to v rozsahu podanej žiadosti. 

Podpisom žiadateľ potvrdzuje, že súhlasí so spracovaním osobných údajov v zmysle zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov pre spracovanie a vyhotovenie nájomnej zmluvy v rozsahu jeho žiadosti.

V Brezne ...........................................			........................................................
									podpis žiadateľa

Príloha: 	potvrdenie o príjme
_________________________________________________________________________________________

(vyplní a potvrdí zamestnanec Ekonomického odboru, Oddelenia daní a poplatkov Mestského úradu v Brezne)

Potvrdenie Ekonomického odboru, Oddelenia daní a poplatkov Mestského úradu v Brezne, že žiadateľ  (a osoby spolu s ním posudzované)

M Á

v čase podania žiadosti finančné záväzky po lehote splatnosti, prípadne iné nesplnené záväzky (uviesť konkrétne  za čo, za ktorý rok a v akej výške):  ..............................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .

N E M Á

v čase podania žiadosti finančné záväzky po lehote splatnosti, prípadne iné nesplnené záväzky

								........................................................
								      podpis zodpovednej osoby 
POTVRDENIE O PRÍJME
(nájomcu, alebo osoby žijúcej v spoločnej domácnosti)

Meno a priezvisko: .......................................................................................................................
Dátum narodenia: ..................................  Trvale bytom: .............................................................
Zamestnávateľ (názov a sídlo): ...................................................................................................
................................................................................................................, IČO: ............................
potvrdzuje, že menovaný/á je u neho zamestnaný/á od .............................. do ...........................
Príjmy podľa zákona 595/2003 Z.z. o dani z príjmov v znp. potvrdené zamestnávateľom*:

Položka
	
Suma v EUR	

Základ dane za predchádzajúci kalendárny rok
(riadok č. 03 z Ročného zúčtovania preddavkov na daň z príjmov fyzickej osoby zo závislej činnosti)

Daň podľa § 15 zákona (znížená o daňový bonus) za predchádzajúci kalendárny rok 

Priemerný čistý mesačný príjem za predchádzajúcich 6 mesiacov – za obdobie
od                                                do 

Potvrdzujem, že menovaný/á je – nie je** v skúšobnej, alebo vo výpovednej lehote. 

Dátum: .............................................. 			..................................................................................
								Pečiatka zamestnávateľa a podpis
								        zodpovedného pracovníka

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Č e s t n é   v y h l á s e n i e

Dolupodpísaný/á ..........................................................................................., nar. ....................................................
trvale bytom .................................................................................................., číslo OP .............................................
vyhlasujem na svoju česť, že k mojej žiadosti o pridelenie bytu/ predĺženie nájomnej zmluvy som predložil/a všetky príjmy v zmysle § 4 zákona č. 601/2003 Z.z. o životnom minime a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Som si vedomý/á následkov, ktoré by ma postihli v prípade zistenia nepravdivosti údajov v tomto vyhlásení.

V Brezne, dňa ...............................................				....................................................................
								                    podpis
__________________________________________________________________________________________
*      V prípade, že nájomca resp. osoba žijúca v spoločnej domácnosti je SZČO, predloží pre účely posúdenia plnenia podmienok príjmu  pri  
        predĺžení nájomnej zmluvy fotokópiu „Potvrdenia o podaní daňového priznania“ za predchádzajúci kalendárny rok
**   nehodiace preškrtnúť