Žiadosť o zriadenie vecného bremena / o uzatvorenie zmluvy o budúcej zmluve o zriadení vecného bremena*)

Meno a priezvisko / názov právnickej osoby: ...................................................................... .......................................................................................................................................................
Adresa trvalého bydliska / sídlo právnickej osoby: ............................................................. .......................................................................................................................................................
kontaktná adresa: .......................................................................................................
Rodné číslo / IČO: ......................................................................................................................
Č. tel.: ............................................................... e-mail: .............................................................

Žiadam o zriadenie vecného bremena/o uzatvorenie zmluvy o budúcej zmluve o zriadení vecného bremena*)  na pozemkoch/častiach pozemkov podľa geometrického plánu*) patriacich mestu (presné označenie parcely): ................................................................. ......................................................, katastrálne územie ...............................LV č. ...................... 
Účel zriadenia vecného bremena: ................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .
Súhlasím so spracovaním osobných údajov v zmysle zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov pre spracovanie a vyhotovenie  zmluvy o zriadení vecného bremena/zmluvy o budúcej zmluve o zriadení vecného bremena*)  v rozsahu mojej žiadosti.

V .....................................  dňa .................................	........................................................
								               podpis žiadateľa
Príloha:		geometrický plán (pri zmluve o budúcej zmluve zakreslenie trate vedenia )
		u právnickej osoby výpis z Obchodného registra nie starší ako tri mesiace 
v prípade právnickej osoby splnomocnenie na zastupovanie
		Čestné vyhlásenie 
__________________________________________________________________________________________*) nehodiace sa vyškrtnite