Meno, priezvisko:		
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

							Mesto Brezno – Mestský úrad Brezno  							Odbor životného prostredia 								a stavebného poriadku
							Námestie gen. M. R. Štefánika 1
							977 01  Brezno

							V …......................... dňa............................

Žiadosť o zrušenie sklápacej garáže s ponechaním si vyhradeného miesta na parkovanie

Evidenčné číslo vozidla, na ktoré sa požaduje zrušenie sklápacej garáže: 
BR- ...............................................................................................................................................
Ulica a orientačné číslo, na ktorej bolo vyhradené miesto na sklápaciu garáž a na ktorej bude ponechané vyhradené miesto na parkovanie: 
.......................................................................................................................................................

																				.......................................................
										  podpis, pečiatka

Prílohy:
–	fotokópia povolenia na užívanie vyhradeného miesta na parkovanie

Ako dotknutá osoba podľa §7 ods. 1 a ods. 2 zák. č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam mestu Brezno súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.