Meno, priezvisko:	    	
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:	  	
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

Mesto Brezno – Mestský úrad Brezno 
Odbor životného prostredia a 
stavebného poriadku
Námestie gen. M. R. Štefánika 1
977 01  Brezno

							V Brezne, dňa 

Vec
Žiadosť o povolenie STAVBY malého zdroja znečisťovania ovzdušia (MZZO)- stanovisko ku stavebnému konaniu podľa § 17, ods. 1, písm. a) zák. NR SR č. 137/2010 z. z. o ovzduší v znení neskorších predpisov.

1.	Názov stavby:  

2.	Miesto stavby:  

3.	Parc. č.:             

4.	Popis MZZO:
            (názov a typ zariadenia, výkon (kW), výška komína, typ paliva)    

5.	Spôsob uskutočňovania stavby:
a)	svojpomocne (meno, adresa stavebného dozora)

	...............................................................................................................................

b)	dodávateľsky (obchodné meno a sídlo zhotoviteľa)

	...............................................................................................................................

6.	V rámci stavby objektu (ktorého súčasťou bude aj MZZO) budem na stavebné práce žiadať stavebné povolenie 

	áno                nie

7.   Termín začatia stavby: 

      ...............................................................
podpis stavebníka
(u právnickej osoby meno, priezvisko      oprávnenej osoby, pečiatka)

Ako dotknutá osoba podľa § 7 zákona č. 18/2018  Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam mestu Brezno súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.

Prílohy:
. zjednodušená PD
. technická správa s uvedením typu a popisom MZZO

Príloha podľa § 17 ods. 3 zákona č. 137/2010 Z.z. o ovzduší v znení neskorších predpisov:

a) všeobecné údaje o stacionárnom zdroji, údaje o jeho technických parametroch a údaje o jeho navrhovanom, schválenom alebo skutočnom umiestnení,

b) opis miest stacionárneho zdroja, v ktorých emisie vznikajú, sú obmedzované a vypúšťané do ovzdušia vrátane údajov o výškach komínov alebo výduchov, ktorými sú alebo budú emisie vypúšťané do ovzdušia,

c) údaje o palivách, ktoré sú alebo budú spaľované a údaje o surovinách, ktoré sú alebo budú spracovávané,

d) ďalšie podklady a údaje charakterizujúce stacionárny zdroj, ak to žiadateľ považuje za potrebné