Meno, priezvisko:	                                                              Dátum narodenia:     	
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

							Mesto Brezno – Mestský úrad Brezno  							Odbor životného prostredia 								a stavebného poriadku
							Námestie gen. M. R. Štefánika 1
							977 01  Brezno

							V …......................... dňa............................

Žiadosť o vyhradené miesto na parkovanie 
pre osobné motorové vozidlo

1.	Evidenčné číslo vozidla: 	
	BR -...................................................................................................................................  
2.	Ulica a orientačné číslo,  na ktorej sa žiada vyhradené miesto na parkovanie: 
	...........................................................................................................................................
3.	Požadované číslo boxu na vyhradenom parkovisku:
	...........................................................................................................................................

																			  .................................................................
								 	podpis, pečiatka

Žiadateľ prehlasuje, že je oboznámený so skutkovým stavom a podmienkami prideleného miesta na parkovanie, existujúcimi drevinami v jeho blízkosti a inými obmedzeniami. Prípadné škody vzniknuté nepredvídateľnými udalosťami berie na svoju zodpovednosť. 

Ako dotknutá osoba podľa §7 ods. 1 a ods. 2 zák. č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam mestu Brezno súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.