Meno, priezvisko:		
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

							Mesto Brezno – Mestský úrad Brezno  								Odbor životného prostredia a
                                                                                   stavebného poriadku
							Námestie gen. M. R. Štefánika 1
							977 01  Brezno

							V …......................... dňa............................

Ž i a d o s ť

o udelenie súhlasu na výrub drevín v zmysle § 47, ods. 3 zákona č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov a vyhlášky MŽP SR č. 24/2003 Z. z.,
ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v platnom znení

1.		Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie
Katastrálne územie: ................................................................................................................
Lokalita, ulica:........................................................................................................................
Parcelné číslo:.........................................................................................................................
Druh pozemku:.......................................................................................................................
            Príslušnosť k zastavanému územiu:....................................................................................... 
2.	Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom)
Stanovisko vlastníka (správcu), nájomcu:..............................................................................
................................................................................................................................................	................................................................................................................................................
								..................................................
                                                                                                                                               	
										Podpis                                                                                                                                          
3.	Špecifikácia dreviny, kroviny, ktorá sa má vyrúbať

Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	
Počet
(ks)	Obvod kmeňa
(meraný vo výške 130 cm nad zemou)	
Dôvod žiadosti 
a zdravotný stav	

				

Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej 		prílohe)
		
Druh kroviny	Plošná výmera krovitých porastov, dôvod žiadosti	

		

.................................................
                                                                                                 	podpis, pečiatka
Ako dotknutá osoba podľa §  7 zákona č. 18/2018  Z. z. o ochrane osobných údajov  v  znení neskorších predpisov týmto dávam mestu Brezno súhlas  k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti .

Prílohy: (k žiadosti je potrebné priložiť)
•	doklad o uhradení správneho poplatku vo výške 10,00 €  (fyzická osoba), 100,00 € (právnická osoba)  v pokladni MsÚ Brezno 
•	kópiu katastrálnej mapy  resp.  iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne  so zakreslením stromov,  krov  o výrub ktorých sa žiada
•	výpis z listu vlastníctva /vydaný pre právne účely/ na pozemok, kde drevina (krovitý porast) rastie
•	ak žiadateľ nie je vlastníkom ,správcom, alebo nájomcom  pozemku, na ktorom drevina rastie, aj písomný  súhlas vlastníka, správcu prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie