Meno a priezvisko:		
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

							Mesto Brezno
							Stavebný úrad 
							Námestie gen. M. R. Štefánika 1
							977 01  Brezno

							V …......................... dňa............................

Žiadosť o povolenie zmeny stavby pred jej dokončením podľa ust. § 68 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku v znení neskorších predpisov, /stavebný zákon/ a ust. § 11 vyhlášky MŽP SR č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

I.	STAVEBNÍK / CI /
Meno, priezvisko, titul, /názov/:	

Adresa / sídlo / stavebníka:	

	
II.	ÚDAJE O STAVBE, KTOREJ SA ZMENA TÝKA
Druh a účel stavby:	

	
Stavebné povolenie na stavbu bolo vydané /kým/:	
	
dňa:		pod číslom:		
Parcelné čísla na ktorých sa stavba uskutočňuje:	

	
Opis zmien a ich porovnanie so stavebným povolením a overenou projektovou dokumentáciou:	

	

	

III.	ZOZNAM ÚČASTNÍKOV KONANIA, KTORÝCH PRÁVOM CHRÁNENÝCH ZÁUJMOV SA ZMENA TÝKA / meno, priezvisko, /názov/ a adresa /sídlo/ 

	

	

IV.	ÚDAJE O DOKUMENTÁCII
Projekt stavby vypracoval /uvedie sa meno, priezvisko resp. názov a adresa /sídlo projektanta/:	

	

V.	ROZPOČTOVÝ NÁKLAD
Rozpočtový náklad zmeny stavby:		

VI.	SPÔSOB USKUTOČŇOVANIA STAVBY
 svojpomocou - uviesť meno a adresu stavebného dozoru, prípadne kvalifikovanej osoby
 dodávateľsky - uviesť oprávneného zhotoviteľa stavby 	

	

                                           
       pečiatka, podpis

Prílohy :	
1.	Projektová dokumentácia v dvoch vyhotoveniach, ktorá obsahuje : 
a)	Sprievodnú správu, súhrnnú technickú správu, posúdenie protipožiarnej bezpečnosti stavby
b)	situačný výkres, ak sa mení vonkajšie pôdorysné alebo výškové usporiadanie stavby,
c)	stavebné výkresy v rozsahu navrhovanej zmeny,
d)	ak ide o zásah do nosnej konštrukcie, statické posúdenie navrhovanej stavby	
2.	Doklady o prerokovaní s dotknutými orgánmi, ktorých záujmy sú navrhovanou zmenou stavby dotknuté	
3.	Kópia stavebného povolenia  	
4.   Správny poplatok  	

Ako dotknutá osoba podľa zák. č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam mestu Brezno súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania návrhu.