Meno, priezvisko:		
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

							Mesto Brezno – Mestský úrad Brezno  							Odbor životného prostredia 								a stavebného poriadku
							Námestie gen. M. R. Štefánika 1
							977 01  Brezno

							V …......................... dňa............................

Žiadosť o povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie -
zabratie verejného priestranstva 

1.	Účel: 
	...........................................................................................................................................
2.	Ulica:
	...........................................................................................................................................
3.	Výmera zásahu v m²:
	Chodník ............................................................................................................................
	Vozovka ...........................................................................................................................
	Iné......................................................................................................................................
	Celková užívaná výmera v m²: .........................................................................................
4.	Doba zvláštneho užívania miestnej komunikácie (dátum od, dátum do):
	...........................................................................................................................................
5.	Osoba zodpovedná za splnenie podmienok povolenia a za dôsledky vzniknuté touto činnosťou: 
	Meno a priezvisko: ...........................................................................................................
	Adresa a PSČ: ...................................................................................................................
	Číslo telefónu: ..................................................................................................................

									............................................
										podpis, pečiatka

Ako dotknutá osoba podľa §7 ods. 1 a ods. 2 zák. č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam mestu Brezno súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.

Prílohy:

•	situácia širších vzťahov
•	kótovaný situačný nákres (v mierke 1 : 200),
•	výpis z obchodného registra alebo živnostenský list,
•	vyjadrenie správcu komunikácie Technické služby mesta Brezno
•	stanovisko mesta pre účely umiestnenia predajného zariadenia alebo konania kultúrneho podujatia, mítingu
•	v zložitejších prípadoch môže cestný správny orgán požadovať ďalšie doklady 
•	vyjadrenie OR PZT ODI Brezno, Mostárenská 13
•	správny poplatok podľa sadzobníka – zákon o správnych poplatkoch č. 145/1990 Zb. v znení neskorších predpisov