Meno, priezvisko:		
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

							Mesto Brezno – Mestský úrad Brezno  							Odbor životného prostredia 								a stavebného poriadku
							Námestie gen. M. R. Štefánika 1
							977 01  Brezno

							V …......................... dňa............................

Žiadosť o povolenie uzávierky, obchádzky, odklonu *
(* nehodiace sa prečiarknite)

1.	Presné označenie uzávierky (miestna komunikácia, názov ulice, dĺžka uzávierky v m:
	...........................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................
2.	Druh uzávierky (čiastočná, úplná)…
	...........................................................................................................................................
3.	Čas trvania uzávierky (s upresnením prípadného prerušenia v dňoch pracovného voľna)
	...........................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................
4.	Dôvod uzávierky a uvedenie rozsahu prác
	...........................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................
5.	Návrh trasy obchádzky s ohľadom na MHD, SAD, nadmernú a nadrozmernú dopravu:
	...........................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................
6.	Meno pracovníka zodpovedného za zabezpečenie prác, ktoré sa budú vykonávať pod ochranou uzávierky, adresa a číslo telefónu jeho pracoviska i bydliska:
	...........................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................

																				........................................................
									   podpis, pečiatka

Ako dotknutá osoba podľa §7 ods. 1 a ods. 2 zák. č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam mestu Brezno súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.

Prílohy:

•	Harmonogram prác vo dvoch vyhotoveniach, pokiaľ sa uzávierka požaduje na dlhší čas ako tri dni. Harmonogram musí obsahovať množstvo a časový priebeh jednotlivých druhov prác, počet a nasadenie pracovníkov, druhy,  počet  a  nasadenie  rozhodujúcich mechanizmov vrátane vozidiel, konkrétny rozpis zabezpečeného materiálového pokrytia

•	Vyhlásenie žiadateľa o tom, že dodávateľ je pripravený na vykonanie prác v predpokladanom rozsahu a požadovanom čase z hľadiska zabezpečenia dostatočným počtom pracovníkov, mechanizačných prostriedkov a materiálov.

•	Stanovisko správcu komunikácie – Technické služby mesta Brezno 

•	Výpis z obchodného registra alebo živnostenský list žiadateľa

•	Situačný náčrt, kópia z pozemkovej mapy 

•	Správny poplatok podľa sadzobníka – zákon o správnych poplatkoch č. 145/1990 Zb. v znení neskorších predpisov